الاسـم :                 

الأستاذ/الدكتور/السيد/السيدة

 

المعهد أو المؤسسة :    

 

عنوان البحث   :        

العنـوان البريدى :        

 

الهاتف :                              

  الفاكس:                    

البريد الإلكـتروني :       

 

 

طريقة التسجيل :

مشارك ببحث             مستمع

 

طريقة عرض البحث :

 إلقاء                  معلق

 

 

 

طريقة تسديد رسم الاشتراك :

 نقدى                         شيك              تحويل بنكي

       

التاريخ :              

 التوقيع :