طلب فتح مؤسسة صيدلية

(يرسل هذا الطلب لوزارة الصحة العمومية - قسم الصيدلانيات - بخطاب مسجل
 مصحوبا بإيصال مرتجع) .

1-  إسم ولقب طالب الترخيص وعنوانه.

2-  جنسيته .

3-  سن طالب الترخيص وقت تقديم الطلب بالحساب الميــلادي.

4-  إسم وعنوان الصيدليات التي يملكها الطالب أو يشارك فيها.

5-  نوع الترخيص المطلوب

6-  الإسم الذي سيطلق علي المؤسسة

7-  عنوان المؤسسة المطلوب الترخيص بها

8-  إسم مالك العقار.

9-  إسم مدير المؤسسة ورقم ترخيصه في النقابة والــــــوزارة.

10- إسم وعنوان آخر مؤسسة كان يشتغل بها مدير المؤسسة .

11- إسم الصيدلي المشرف علي معمل التحليل ورقم ترخيصه في النقابة وهل يدير مؤسسة صيدلية وماهي إن وجد؟

12- رقم الإيصال الدال علي سداد رسم النظر وتاريخه والجهة التي تورد اليها.

13- تاريخ تقديم الطلب.